救命藥，進了醫(yī)保更要用好(健康焦點·藥品談判降價追蹤(下))

　　17種談判抗癌藥降價進入醫(yī)保

　　絕大部分醫(yī)院根據(jù)需要采購了相關(guān)品種，3個多月已使用60多萬盒。其中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院已采購抗癌藥2475盒，惠及腫瘤患者近700人次

　　冬日的北京，寒風(fēng)陣陣，依然擋不住全國各地患者求醫(yī)的腳步。

　　侯瑩是一名來自甘肅省的非小細胞肺腺癌患者。在女兒和丈夫的陪同下，她再次來到中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院，尋找新的治療方案。患病幾年來，她陸陸續(xù)續(xù)來過北京多次，病情反反復(fù)復(fù)，全家人備受煎熬。

　　這次，按照新的診斷方案，侯瑩停止服用易瑞沙，從兩周前開始改用安羅替尼。侯瑩在當?shù)刭I的藥，一盒3409元，醫(yī)保報銷了63%，個人支付1000多元。用藥后，她自我感覺不錯，淋巴結(jié)小了一些，也沒什么疼痛的感覺了，只是有點咳嗽，胸部還有積水。此次想再找醫(yī)生看看，是否需要換新藥。

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院藥房里部分抗癌藥。 新華社記者 鞠煥宗攝

　　安羅替尼正是17種通過談判降價進入醫(yī)保的抗癌藥之一，降價幅度達到45%。據(jù)專家介紹，該藥對三線非小細胞肺癌的治療有效性得到認可。我國肺癌病例數(shù)量在腫瘤病例中最多，其中又以非小細胞肺癌病例居多。與安羅替尼一起降價納入醫(yī)保的治療肺癌藥物不少，惠及大量患者。

　　國家衛(wèi)健委發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全國31個省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團共1386家醫(yī)院，上報17種抗癌藥采購數(shù)據(jù)，絕大部分醫(yī)院根據(jù)需要采購了相關(guān)品種，3個多月已使用60多萬盒。其中，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院已采購抗癌藥2475盒，惠及腫瘤患者近700人次。

　　為促進抗癌藥進醫(yī)院，國家衛(wèi)健委采取了一系列措施：把臨床急需的癌癥防治用藥納入2018版國家基本藥物目錄，包括12種抗腫瘤新藥；研究制定一系列癌癥治療臨床路徑和用藥指南，明確新型抗腫瘤藥物在病理、特護用藥等方面的指導(dǎo)要求；研究完善抗癌藥配備使用管理政策，17種國家談判抗癌藥不納入醫(yī)保總額控制范圍，對合理使用的費用按規(guī)定單獨核算保障；登記腫瘤科的三級綜合醫(yī)院和各級腫瘤專科醫(yī)院，需根據(jù)臨床需求及時配備談判藥品，并每周報送采購和使用進展。

　　侯瑩用的安羅替尼，原價還不算太高。有些藥品如伊布替尼每盒4.86萬元，原來全部靠患者自費，降價納入醫(yī)保后，個人自付費用僅為原來藥費的3%左右，大大減輕了患者負擔(dān)。

　　藥物不能被過度使用

　　使用抗腫瘤藥物有兩項前提——病理診斷和基因。對于有明確靶點的藥物，須遵循基因檢測后方可使用的原則。癌癥的基礎(chǔ)治療手段仍是手術(shù)、放療、化療，抗腫瘤藥物只是配合治療手段

　　很多腫瘤患者認為，只要吃藥就能延長生存期。其實，這是一種誤解。抗癌藥雖然有效，但只是針對部分適應(yīng)癥，并不是所有患者都適合吃抗癌藥。

　　記者在中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院診室觀察了20名就診患者。他們病情各式各樣，即使同是肺腺癌，治療方案也是不一樣的。有些可以用藥，有些可能更適合化療等。

　　一名患肺腺癌的老先生，適合化療，做了10次化療，目前狀態(tài)不錯；一名80多歲的患者，由女兒拿著病案來尋求治療方案，由于同時患有間質(zhì)性肺炎，醫(yī)生建議保守治療；一名70歲的肺腺癌患者，做了4次化療，3個月后腫瘤又長了，從去年12月開始口服藥物吉非替尼，醫(yī)生建議做個檢測，看看有沒有緩解；來自山東的兄妹二人帶著母親的病案來看病，醫(yī)生建議口服化療藥物……

　　有人一進診室就問醫(yī)生：“聽說PD—1治療效果不錯，能不能用？”“聽說幾個靶向藥效果好，能不能開一些？”對此，醫(yī)生只能回復(fù)：“先檢測再說。”

　　專家說，藥品使用之前都必須有臨床指征，比如靶向藥針對的是某種突變，如果沒有此類突變，盲目用藥達不到治療效果。國家衛(wèi)健委《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2018年版)》提到，使用抗腫瘤藥物有兩項前提——病理診斷和基因檢測。對于有明確靶點的藥物，須遵循基因檢測后方可使用的原則。也就是說，癌癥的基礎(chǔ)治療手段仍是手術(shù)、放療、化療，抗腫瘤藥物只是配合治療手段，幫助穩(wěn)定病情，延長生存期。

　　盡管國家診療規(guī)范和合理用藥原則可以指導(dǎo)醫(yī)生用藥，但正如國家癌癥中心副主任、中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院副院長石遠凱所說：“病人不會按照診療規(guī)范來生病，醫(yī)生的臨床處理非常關(guān)鍵。”

　　“很多不符合條件的患者也提出用藥要求，必須防止過度使用。”國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心藥物政策室主任傅鴻鵬說，其他藥品價格空間相對較大，部分機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員未必能夠嚴格遵循診療規(guī)范和合理用藥原則。因此，必須對費用高、用量大的藥品進行重點監(jiān)控和分析，不能讓救命藥被濫用。

　　期待更多救命藥納入醫(yī)保

　　救命藥進醫(yī)保，需要把握患者無限需求、有限醫(yī)保基金、藥物臨床價值之間的平衡。首先要考慮的是醫(yī)保基金的可承受性，其次要綜合考慮藥品臨床綜合價值

　　抗癌藥物納入醫(yī)保，其他救命藥物是不是也應(yīng)該納入醫(yī)保？近幾年來，我國藥品審評加快，創(chuàng)新藥不斷出現(xiàn)，好藥越來越多。與此同時，老百姓收入增加，對好藥的需求也在增加，希望更多救命救急藥能進醫(yī)保。

　　中國藥科大學(xué)教授丁錦希認為，醫(yī)保具有強大的“團購”優(yōu)勢，能夠以量換價，用不同購買方法買不同藥品，大大提高醫(yī)保基金使用效率，滿足人們用好藥的需求。比如，用量大的、競爭充分的可以集中采購，高值、創(chuàng)新專利藥可以探索談判議價，獨家、競爭不充分的可以采用限價等。至于選什么藥，則要對藥品療效、價格和成本效益進行綜合評估，那些既不貴又好用的藥物往往成為首選藥物。同時，還要對醫(yī)保支付水平進行測算，確保醫(yī)保買得起、受得住。

　　一些發(fā)達國家“團購”藥品的經(jīng)驗值得借鑒。武漢大學(xué)全球健康研究中心主任毛宗福介紹，美國、澳大利亞、德國都制定了高值藥物遴選的基本原則，包括療效的確定性、臨床必需性等，并通過藥物經(jīng)濟學(xué)相關(guān)評價指標進行遴選。“高技術(shù)、高健康效益、高價格”藥品主要涉及惡性腫瘤、罕見病及部分慢性病治療，即“救命、好用”的藥品通常會成為主要談判對象。

　　近年來，我國一些省份對此類藥品開展了醫(yī)保準入談判的探索。2015年，原國家衛(wèi)計委開展了3種藥品的談判，2016年人社部開展了醫(yī)保目錄準入藥品談判。去年以來，17種抗癌藥通過談判降價納入醫(yī)保目錄，平均降幅達56.7%；國家在11個城市試點組織藥品帶量集中采購，中選藥品平均降幅52%。

　　患者急需的好藥進了醫(yī)保后，后續(xù)流通、使用環(huán)節(jié)跟上來，才能確保患者用上藥。這就需要加強處方管理，培訓(xùn)臨床醫(yī)生，促進合理用藥，控制費用增長。同時，監(jiān)測臨床使用質(zhì)量和不良反應(yīng)，全程保障藥品質(zhì)量。

　　“最難的是把握患者無限需求、有限醫(yī)保基金、藥物臨床價值之間的平衡。”毛宗福說，首先要考慮的是醫(yī)保基金的可承受性，其次要綜合考慮藥品臨床綜合價值。最重要的是，調(diào)動醫(yī)生合理用藥的積極性，減輕醫(yī)保的壓力。

　　丁錦希認為，我國藥品質(zhì)量需要繼續(xù)“補課”。應(yīng)繼續(xù)推動仿制藥一致性評價，推動我國藥品質(zhì)量提升，這樣才能與進口原研藥競爭，進一步降低藥費，提高醫(yī)保水平，更好地滿足人民群眾用上好藥的需求。

　　李紅梅